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观案 | 患病摔倒身故遭保险公司拒赔意外险 法院:无充分证据支持,该赔!

本文来源于财经网 2021-08-16 14:52:59
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一次意外,张先生摔倒后不治身亡。家人拿着意外险保单找到保险公司理赔时却被拒保。

保险公司辩称,张先生身患脑血管畸形等多种疾病,身故很有可能是疾病所致。

不过,保险公司的这一理由最终未得法院采纳。二审后,辽宁省中级人民法院以保险公司“无法举证身故系疾病所致”为由判决保险公司赔付张先生家人意外身故险10万元。

虽然事件最终得以解决,但究竟什么样的情形属于“意外身故”,消费者在进行意外身故理赔的时候又该如何规避保险公司“死因无法确定”的说辞呢?

德恒律师事务所的王国峰律师表示,法律对于意外的定义需满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个司法要素,虽然具体案情是否符合四要素无法在事前百分百界定清楚,但消费者可以注意保留病例、录像等文件,以便日后为死因提供证明。

摔倒身亡 是意外还是因病成关键一环

裁判文书网显示,2020年11月2日,身患重疾的张先生在家意外摔倒,而后抢救无效死亡。此后,保险公司合众保险大连分公司以“被投保人身患重疾,死因未必是意外”拒赔。

张先生家人将保险公司诉至法院,一审败诉后,辽宁省中级人民法院在二审时认定张先生家人已完成“死因为意外”举证,而保险公司未完成“死因为疾病”举证,判定保险公司须按意外身故险赔付张先生家人10万元。

王国峰认为,此案一审二审认定不同,核心在于一样关键性的证据。“在二审报告里有一份证据,显示张先生的死因是由于“急性硬膜下血肿”,这在医学里通常是由摔伤所致,所以凭借这份报告基本可以认定张先生的死于摔伤,这就完成了意外身故的举证。不知道为什么一审没有对这份证据作判断。”

同时,王国峰表示保险公司也具有质疑的权利,“当然保险公司可以怀疑,说张先生身患重疾,很可能不是意外摔倒,是疾病导致的摔倒,或者最后是疾病导致的死亡。但原则是谁主张谁举证,原告已经完成了意外致死的举证,保险公司再有质疑就需要提出相应的证据,比如医生的专业判断,不然法院不会采纳,这在二审结果中也有所体现。”

裁判文书显示,现有证据,包括张先生的死亡证明及被上诉人单方委托第三方进行的走访调查,以及双方在一审、二审的诉辩观点,均无法证明张秀会的摔倒本身是由张秀会自身疾病造成的,故法院认定保险公司未尽举证责任,应承担不利后果,赔偿保费。

意外险理赔  举证最为关键

意外身故险的死因认定始终是保险理赔的一大难点。

财经网金融统计,今年7月裁判文书网公布的8起人身险理赔纠纷中,就有2起涉及死因认定;同时,宠物咬伤致死、并发症致死、参与身体无法负荷的活动致死是否属于“意外,都是意外身故险理赔中的常见分歧。

王国峰表示,人身意外险中的意外通常是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害。

“大部分的案例都很难形成事先判断,现实的案件情况复杂,也有很多偶发事件,得具体情况具体分析,”王国峰表示,“不过有些类似的案件在司法实践已经形成比较统一的判罚了,比如宠物咬伤致死一般都属于意外,因为这个是外来的、非本意的、非疾病的,同时也无法预期,属于突发。”

财经网金融同时发现,在许多案例判罚中,法院并不是非黑即白地判决保险公司“赔”或者“不赔”,而是判决保险公司赔付一定比例,比如50%或者80%的金额。

“这也很常见,因为法院也不是每次都能作出死因判断的。意外身故理赔的难点就在于,很多时候一个人的死亡就不是由于完全的意外,或者完全的疾病。”王国峰对财经网金融分析,“比如我们谈的张先生的案子,如果他没有摔倒,他一定不会死亡;但如果他摔倒了,没有患脑畸形等疾病,他是不是还有抢救成功的机会呢?这就是判断的难点。如果法院无法判断,就可能判决保险公司赔付50%或者80%的金额,类似的案例都是存在的。”

最后,王国峰希望对消费者作出提醒,“保险公司拒赔的情况是存在的。消费者最重要的还是妥善保存证据,以便完成基本的意外举证责任。比如在这次的案件里,医院对于“急性硬膜下血肿”的认定就是最核心的证据,如果没有这份证据,保险公司就很有可能拒赔成功。其他类似的还有公安机关的证明、录像、录音等。”

【作者:郑嘉意】 (编辑:郑嘉意)
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